ALLEGATO A
MODULO  DOMANDA 
BANDO PROMUOVERE PERCORSI DI ALTERNANZA SCUOLA LAVORO
PER LE COMPETENZE TRASVERSALI 
ANNO 2019
“Orientamento al lavoro e alle professioni”

	Alla Camera di Commercio di Frosinone
Viale Roma, snc
03100 Frosinone
PEC promozione@fr.legalmail.camcom.it
	
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………….…………………………...……………………………………………………
nato/a a ………………………………………………………………………………………………………… il ……………………………………………………………………………………. residente a …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………. in Via/Piazza ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… n. …………………… CAP …………………………..… Codice fiscale ..…………….………………….……………………………………….………………….…………………........ 

quale Legale Rappresentante dell’Impresa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
con sede legale a ..……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………… in Via/Piazza …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… n. ……………. CAP …………………..………. Codice fiscale …………………………………..……….…..………. Partita IVA ……………………………………….………..
Tel ..……….………………….…………………………. Email ………………………………………………………………. PEC ……………………..……………………………………..
Sito Internet ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Referente dell’impresa per il progetto (Nome e Cognome)…………………………………………………………………………………………………………….       Tel …………………………………………………………………. Email ……………………………………………………………………………………………………………………………

Presa Visione
del Bando per promuovere percorsi di alternanza scuola lavoro anno 2019 “Orientamento al lavoro e alle professioni”

CHIEDE

l’erogazione del voucher di € __________¹ per la realizzazione di n. ____ percorsi individuali di alternanza scuola   lavoro

Luogo di svolgimento del percorso di Alternanza Scuola Lavoro	Data/periodo di svolgimento del percorso di Alternanza Scuola Lavoro (inizio e fine)	

	

Istituto Scolastico (con il quale è stata stipulata la Convenzione) 	

	

¹ Entità del voucher (art. 5 del bando): € 800,00 per ogni studente ospitato presso il soggetto richiedente, per un massimo di 5 studenti fino a un voucher massimo erogabile di € 4.000,00.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
a)	l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio di Frosinone al n.ro REA………………………………;
b)	l’impresa ha sede legale e/o un’unità operativa (escluso magazzino o deposito) in provincia di Frosinone;
c)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
d)	l’impresa è iscritta al Registro nazionale alternanza scuola-lavoro di cui alla L. 107/2015 http://scuolalavoro.registroimprese.it 
e)	l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
f)	l’impresa ha assolto gli obblighi contributivi (DURC regolare) ed è in regola con le normative sulla salute e sicurezza sul lavoro;
g)	l’impresa non ha già beneficiato di altri aiuti pubblici a valere sui medesimi interventi agevolati;
h)	l’impresa non è azienda pubblica, né impresa il cui capitale sociale sia detenuto per più del 25% da enti o aziende pubbliche;
i)	l’impresa non ha in corso contratti di fornitura di beni-servizi, anche a titolo gratuito, con la Camera di Commercio di Frosinone, ai sensi della legge 7.8.2012 nr. 135 di conversione con modificazioni del D.L. 95/2012;
j)	l’allegata copia della/e convenzione/i stipulata/e tra l’Istituto/i scolastico/i e l’impresa ospitante è conforme all’originale; 
k)	con riferimento al Regolamento Europeo UE 2016/679, presta il proprio consenso al trattamento dei dati relativi all’organismo che rappresenta ai fini della pratica di contributo in oggetto. I dati conferiti saranno trattati come descritto nell’informativa presente nella sezione dedicata all’iniziativa “Bando Alternanza Scuola Lavoro” sul sito www.fr.camcom.gov.it; 
l)	si autorizza espressamente la Camera di Commercio di Frosinone al trattamento dei propri dati forniti per l’invio di comunicazioni relative alle attività istituzionali dell’Ente camerale, quali ad esempio seminari formativi/informativi, iniziative di promozione del tessuto economico del territorio, analisi statistiche (scelta facoltativa barrare una sola casella:   SI  NO)

PRENDE ATTO CHE
1)	sono ammessi esclusivamente percorsi di alternanza scuola lavoro attivati dal 05 novembre 2018 al 31 maggio 2019;
2)	la concessione dei voucher è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.

ALLEGA
1)	in caso di firma autografa, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della domanda di voucher; 
2)	copia della/e convenzione/i stipulata/e tra l’Istituto/i scolastico/i e l’impresa ospitante (in formato pdf).

SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
	
Luogo e data, 
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Firma legale rappresentante impresa